Naam en voornaam:

Telefoon & mobile:

Uw leeftijd, grootte en gewicht:

Allergieën:

Reeds bestaande voorwaarden:

Heeft u enige medicijnen te nemen?

Wanneer plaats de behandeling te nemen?

In de plaats waar de behandeling plaatsvindt?

Heeft u hoge bloeddruk of hartproblemen?

Heeft u diabetes, loopt u het risico op trombose of eet u graag snoep?

Hoeveel sigaretten rook je per dag?

Wat moet er gedaan worden? laparoscopische Sleeve Gastroplastie, laparoscopische maagverkleining, maag-bypass, maagballon